Health Evaluation

Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5

Endorse Email

First Name

Last Name

Email

Phone/Mobile

Sex

Male

Female

Age

Weight

Height

Hard Tissue Disorders: Do you have the following?

Kidney Stones (May Bato sa Kidney o Hirap Umihi)

Bone Spurs (May Bukol o Tumutubo sa Buto)

Trouble Falling Asleep (Hirap Makapagpahinga o Makatulog)

Tooth Decay (Sirang Ngipin o Nabubulok na Ngipin)

Anxiety/Depressed Mood (Palaging Balisa o Malungkot)

Vertigo (Nahihilo o Parang Umiikot ang Mundo)

Nervousness/Irritability (Laging Nerbyoso o Madaling Mainis)

Muscle Cramps/Twitching (Pamumulikat o Biglang Panginginig ng Kalamnan)

Blood Pressure Problems (Problema sa Blood Pressure, Mataas o Mababa)

Headaches (Madalas Masakit ang Ulo)

Shin Splints (Masakit ang Ibabang Binti o May Pasa)

Hand/Knuckle Pain (Masakit ang Kamay o Buko ng Daliri)

Joint Pain (Pananakit sa Kasu-kasuan)

Brittle Nails (Madaling Mabasag o Manipis ang Kuko)

Gum Problems (Namamaga o Masakit ang Gilagid)

Cartilage/Tendon Damage (Nasira o Injured ang Litid o Kartilago)

Numbness in Feet/Hands (Manhid o Nangangalay ang Paa o Kamay)

Back/Neck/Hip Pain (Masakit ang Likod, Leeg, o Balakang)

Take Pain Medication/Injections? (Umiinom ba ng Gamot sa Sakit o Injections?)

Yes

No

Take Blood Pressure Pills? (Umiinom ba ng Gamot sa Presyon ng Dugo?)

Yes

No

Soft Tissue Disorders: Do you have the following?

Focus/Memory Loss (Hirap Mag-concentrate o Malilimutin)

Forgetfulness/Confusion (Madaling Makalimot o Nalilito)

Low Libido (Walang Gana sa Romansa o Sex)

Trouble Breathing (Hirap Huminga)

Eyesight Problems (Malabo ang Paningin o Hirap Makakita)

Overall Body Pain (Sakit sa Buong Katawan)

Fried Food Cravings (Laging Nagkaka-crave ng Prinitong Pagkain)

Skin Problems (Problema sa Balat o Kutis)

Dry Eyes, Skin, or Feet (Tuyong Mata, Balat, o Paa)

Age Spots (Mga Pekas o Dark Spots sa Balat)

Wrinkles (Mga Linya o Kulubot sa Mukha)

Hair Loss/Brittle Hair (Pagkalagas o Marupok na Buhok)

Heart Problems (May Problema sa Puso)

Gallbladder Issues (Problema sa Apdo o Hirap Magtunaw ng Fats)

Hemorrhoids (Almoranas o Bukol sa Puwet)

Take Cholesterol Meds? (Umiinom ba ng Gamot sa Cholesterol?)

Yes

No

Take Blood Thinner? (Umiinom ba ng Pampalabnaw ng Dugo?)

Yes

No

Take Diuretics? (Umiinom ba ng Pampaihi?)

Yes

No

Take Fibro/MS Meds? (Umiinom ba ng Gamot para sa Fibromyalgia o MS?)

Yes

No

Take Alzheimer or Parkinson Meds? (Umiinom ba ng Gamot para sa Alzheimer o Parkinson?)

Yes

No

Blood Sugar Disorders: Do you have the following?

Irritability (Madaling Uminit ang Ulo o Mairita)

Cravings For Sweets (Laging Nagkaka-crave ng Matatamis)

Cravings For Carbohydrates (Palaging Naghahanap ng Kanin, Tinapay, o Pasta)

Behavioral/Mood Swings (Biglang Pagbabago ng Ugali o Mood)

High Blood Sugar Levels (Mataas ang Sugar sa Dugo)

Low Blood Sugar Levels (Mababa ang Sugar sa Dugo)

Tired After Meals (Laging Pagod Pagkatapos Kumain)

Fatigue (Palaging Pagod o Nanghihina)

Numbness In Hands/Feet (Naninigas o Namamanhid ang Kamay o Paa)

Anxiousness (Laging Balisa o Nerbyoso)

Headaches (Panaka-nakang Sakit ng Ulo)

Wake Up During The Night (Laging Nagigising sa Kalagitnaan ng Gabi)

Night Sweats (Pinagpapawisan ng Sobra sa Gabi)

Trouble Losing Weight (Hirap Magpapayat)

Weight Gain (Madaling Tumaba o Dagdag Timbang)

Sweat Excessively (Labis na Pagpapawis)

Fall Asleep Randomly (Biglaang Nakakatulog Kahit Saan)

Depressed Mood (Laging Malungkot o Nawawalan ng Gana)

Take ADD/ADHD or Depression Meds? (Umiinom ba ng Gamot para sa ADD/ADHD o Depresyon?)

Yes

No

Take Blood Sugar Meds or Insulin? (Umiinom ba ng Gamot sa Asukal sa Dugo o Insulin?)

Yes

No

Digestion Disorders: Do you have the following?

Skin Problems (Problema sa Skin)

Allergies (Mga Allergies)

Heartburn (Heartburn o Pananakit sa Dibdib Dahil sa Acid)

Stomach or Intestinal Problems (Problema sa Tiyan o Intestine)

Flushed Cheeks (Namumula ang Pisngi)

Foot Odor/Fungus (Mabahong Paa o Fungus)

Indigestion or Bloating (Indigestion o Kabag)

Ulcers (Ulcers sa Tiyan)

Absorption Issues (Hirap Mag-absorb ng Nutrients)

Candida Infection (Candida Infection o Impeksyon sa Fungi)

Nausea (Nausea o Pagkahilo)

Constipation or Diarrhea (Constipation o Diarrhea)

Yeast Infections (Yeast Infection)

Indigestion/Acid Issues (Indigestion o Acid Problems)

Burping or Gas (Pagdighay o Gas)

Get Sick Often/Low Immunity (Laging Nagkakasakit o Mahina ang Immune System)

Food Sensitivities (Food Sensitivities o Maselan sa Pagkain)

Take Anti-Acids? (Umiinom ba ng Anti-Acids?)

Yes

No

Take Fiber/Meds For Constipation? (Umiinom ba ng Fiber o Gamot para sa Constipation?)

Yes

No

Take Antibiotics? (Umiinom ba ng Antibiotics?)

Yes

No

Select Appointment Date & Time

Scroll to Top